ANTECEDENTES
Aunque la creciente pandemia de obesidad ha recibido atención particular en muchos países, los efectos de esta atención en las tendencias y en los impactos derivados de la obesidad siguen siendo inciertos.
Nivel de ISD
En 2015, las tasas estandarizadas por edad de las muertes y años de vida con adaptaciones a discapacidades relacionados con el IMC fueron las mayores en países con niveles medios-altos de ISD, con una tasa de mortalidad de 68.1 (intervalo de incertidumbre del 95%, 47.1 a 91.6) por cada 100,000 personas y una tasa de años de vida con adaptación a discapacidades de 1,890 (intervalo de incertidumbre del 95%, 1,330 a 2,460) por cada 100,000 personas. Las tasas de ambos indicadores fueron las menores en países con niveles altos de ISD, con una tasa de mortalidad de 52.6 (intervalo de incertidumbre del 95%, 38.7 a 67.9) por cada 100,000 personas y una tasa de años de vida con adaptación a discapacidades de 1,530 (intervalo de incertidumbre del 95%, 1,160 a 1,920) por cada 100,000 personas. La tasa de muertes relacionadas con el IMC se incrementó entre 1990 y 2015 a todos los niveles de ISD, siendo la mayor tasa observada de 90.6 (intervalo de incertidumbre del 95%, 65.8 a 117.3) por cada 100,000 personas, en países con alto ISD en 2005. Las tasas de mortalidad estandarizadas por edad en países con un alto o medio-alto ISD decrecieron entre 1990 y 2015; en los quintiles más bajos del ISD, las tasas de mortalidad relacionadas con el IMC, estandarizadas por edad, se incrementaron.
Con mayores niveles de ISD, la contribución de la mortalidad con riesgo eliminado, al cambio en el porcentaje de las muertes relacionadas con el IMC se incrementó, mientras que la contribución del crecimiento poblacional al cambio porcentual en las muertes relacionadas con el IMC decreció (Figura 4). La contribución de la exposición al riesgo al cambio porcentual en las muertes relacionadas con el IMC también estaba generalmente inversamente relacionado con el ISD. Los patrones en la descomposición de las fuentes del cambio en los años de vida con adaptación a discapacidades, relacionados con el IMC, fueron paralelos a los observados para la mortalidad. En un desglose específico por enfermedades, la mortalidad de riesgo eliminado y los años de vida con adaptación a discapacidades mostraron una tendencia a la baja para la mayoría de las causas en todos los niveles de ISD (Tabla S5 en el apéndice suplementario). Los mayores decrementos en las tasas de mortalidad de riesgo eliminado y los años de vida con adaptación a discapacidades fueron observados para las enfermedades cardiovasculares, mientras que el cáncer y los trastornos músculo esqueléticos mostraron el menor decremento.
Nivel nacional
En 2015, de entre los 20 países más poblados, las tasas más altas de mortalidad relacionadas con el IMC y el mayor número de años de vida con adaptación a discapacidades fueron observados en Rusia, y las menores tasas fueron observadas en la República Democrática del Congo (Fig. S3 en el apéndice suplementario). Entre 1990 y 2015, los mayores cambios porcentuales en las muertes y años de vida con adaptación a discapacidades relacionados con el IMC, estandarizados por edad, ocurrieron en Bangladesh, con incrementos relativos de 133.6% (intervalo de incertidumbre del 95%, 66.3 a 265.7) y 139.4% (intervalo de incertidumbre del 95%, 77.2 a 273.0), respectivamente. Durante el mismo periodo, Turquía tuvo el mayor decremento en impactos relacionados con el IMC, estandarizado por edad, con un decremento de 43.7% (intervalo de incertidumbre del 95%, 36.9 a 49.8) en muertes y 37.2% (intervalo de incertidumbre del 95%, 29.9 a 44.0) en años de vida con adaptación a discapacidades (Tabla S6 en el apéndice suplementario).
DEBATE
En nuestra evaluación sistemática de los efectos de salud de un IMC alto, hallamos que el peso corporal excesivo fue responsable de 4 millones de muertes y 120 millones de años de vida con adaptación a discapacidades, a nivel mundial en 2015. Cerca del 70% de las muertes que fueron relacionadas con un alto IMC se debieron a enfermedades cardiovasculares, y más del 60% de esas muertes ocurrieron en personas con obesidad.
La preponderancia de la obesidad se ha incrementado durante las tres últimas décadas a un ritmo más rápido que el de los impactos derivados de las enfermedades relacionadas. Sin embargo, tanto la tendencia como la magnitud de los impactos derivados de las enfermedades relacionadas con el IMC, varían grandemente entre países.
Entre los principales riesgos de salud que fueron evaluados en el estudio Global Burden of Disease 2015, el IMC alto continúa teniendo una de las mayores tasas de incremento. Entre niveles de desarrollo, la preponderancia de la obesidad se ha incrementado en las décadas recientes, lo cual indica que el problema no es simplemente una función de los ingresos o la riqueza.13 Los cambios en el entorno alimenticio y en los sistemas nutricionales son probablemente los principales factores.18 Una mayor disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad de alimentos altos en calorías, junto con un intenso marketing de dichos alimentos podría explicar el consumo energético excedente y el aumento de peso de diferentes poblaciones.18 Las menores oportunidades para realizar actividades físicas, que son consecuencia de la urbanización y otros cambios del entorno, también han sido consideradas como factores potenciales; no obstante, estos cambios por lo general precedieron al incremento global de la obesidad y es menos probable que sean factores principales.18
Durante la última década, los investigadores han propuesto una variedad de intervenciones para reducir la obesidad.19 Entre dichas intervenciones, se encuentra la restricción de publicidad de alimentos poco saludables dirigida a los niños, el mejoramiento de las comidas en las escuelas, la imposición de tasas para reducir el consumo de alimentos poco saludables y proporcionar subsidios para incrementar el consumo de alimentos saludables; y la utilización de incentivos para las cadenas de suministros para incrementar la producción de alimentos saludables.19 Sin embargo, la efectividad, la factibilidad de la implementación generalizada, y la sustentabilidad de dichas intervenciones necesitan ser evaluadas en varios entornos. En los últimos años, algunos países han comenzado a implementar algunas de estas políticas,1 aunque no se han mostrado todavía grandes éxitos a nivel poblacional. Muchos de los países con los mayores incrementos en la preponderancia de la obesidad son aquellos que tienen un ISD bajo o medio, y simultáneamente tienen altas tasas de otras formas de malnutrición. Estos países, por lo general tienen recursos financieros limitados para los programas de nutrición y la mayoría dependen de donadores externos cuyos programas a menudo se enfocan de forma preferencial en la desnutrición; por consiguiente, a la certidumbre alimenticia frecuentemente se le da prioridad sobre la obesidad en estos países.20 En 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo un llamado para lograr el nulo incremento en la preponderancia del sobrepeso en niños, y en la preponderancia de la obesidad en adultos.21 No obstante, dado el ritmo actual del incremento y los desafíos existentes en la implementación de políticas alimenticias, el logro de esta meta parece poco probable en el futuro cercano.
Nuestro estudio mostró un mayor incremento en la tasa de exposición a un alto IMC que en la tasa de los impactos derivados de las enfermedades relacionadas. Esta diferencia fue causada principalmente por el decremento en la mortalidad de riesgo eliminado, particularmente para enfermedades cardiovasculares; factores como mejores tratamientos o cambios en otros riesgos, han dado como resultado decrementos en la tasa de enfermedades cardiovasculares a pesar de incrementos en el IMC. Es probable que las políticas existentes basadas en evidencia, aun cuando estén totalmente implementadas, no reduzcan rápidamente la preponderancia de la obesidad. Sin embargo, se ha demostrado que las intervenciones clínicas son efectivas para controlar los altos niveles de presión arterial sistólica, colesterol, y glucosa plasmática en ayuno – los factores de riesgo principales de las enfermedades cardiovasculares.22 El uso expandido de dichas intervenciones en personas obesas o con sobrepeso podría reducir de manera efectiva los impactos derivados de las enfermedades relacionadas con un alto IMC. Un análisis reciente de cohortes combinados, que involucraba a 1.8 millones de participantes, mostró que casi la mitad del riesgo excesivo de enfermedad de las arterias coronarias y más de 75% del riesgo excesivo de infartos que estaban relacionadas con un alto IMC eran controlados mediante una combinación de niveles superiores de presión arterial, colesterol en suero total, y glucosa plasmática en ayuno.23 En conjunto, estos hallazgos sugieren que las intervenciones clínicas para reducir la tasa subyacente de enfermedades cardiovasculares podría reducir sustancialmente los impactos derivados de las enfermedades relacionadas con un alto IMC, aunque mantener un peso corporal normal sigue siendo necesario para lograr beneficios completos.
A nivel global, 39% de las muertes y 37% de los años de vida con adaptación a discapacidades que fueron relacionados con un alto IMC ocurrieron en personas no obesas. Aunque algunos estudios han sugerido que el sobrepeso está relacionado con un menor riesgo de muerte por cualquier causa, de lo que lo está un intervalo normal de IMC (18 a 25),2,10 evidencia reciente de un meta análisis14 y un análisis combinado9 de estudios observacionales a largo plazo, demostraron un incremento continuo en el riesgo de muerte relacionada con un IMC de más de 25. Estos estudios son particularmente notables puesto que abordaron fuentes principales de sesgo en estudios previos (variables de confusión residuales debido al tabaquismo, causalidad inversa debido a enfermedades crónicas preexistentes) al restringir el análisis a personas que nunca han fumado y que no tenían enfermedades crónicas. Además, el análisis de cohortes combinados controló para el mismo conjunto de covariables, los riesgos relativos específicos a determinada causa que fueron proporcionados, y evaluaron la relación entre el IMC y la mortalidad en diferentes regiones. De esta manera, el balance de la evidencia apoya nuestro nivel de riesgo mínimo de 20 a 25 para el IMC.
Al mismo tiempo, a la fecha, todavía no hay suficiente evidencia para apoyar el argumento de que el nivel más beneficiosos de IMC debería variar de acuerdo con la ubicación geográfica o con el grupo étnico9 debido a las diferencias en la relación entre el IMC y la distribución de la grasa corporal.
Hallamos que 5% de los años de vida con adaptación a discapacidades que estaban relacionados con un alto IMC eran de trastornos músculo esqueléticos. Aunque un IMC elevado es un factor de riesgo principal que contribuye a los años vividos con discapacidades a nivel global, y los costes económicos relacionados con el tratamiento son considerables,24 estos problemas de salud no fatales aunque debilitantes, han recibido comparativamente poca atención. La pérdida de peso es útil en la prevención y tratamiento del dolor músculo esquelético.25 Una combinación de pérdida de peso y ejercicio moderados proporciona una mayor alivio general del dolor músculo esquelético que cualquiera de las intervenciones por separado26; no obstante, las intervenciones quirúrgicas podrían ser lo más efectivo para las personas con obesidad grave.27
Nuestra evaluación sistemática de estudios observacionales a largo plazo mostró evidencia suficiente que apoya una relación causal entre un alto IMC y cáncer de esófago, colon y recto, hígado, vesícula y tracto biliar, páncreas, mama, útero, ovario, riñón, y tiroides, además de leucemia. Una reseña reciente realizada por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC por sus siglas en inglés)4, llegó a conclusiones extremadamente similares, excepto en lo que respecta a la leucemia. (Incluimos a la leucemia partiendo de la base de una revisión sistemática y un meta análisis de 21 estudios de cohortes a largo plazo.28) Además, aunque la IARC establece relaciones inversas consistentes reconocidas entre el IMC y el riesgo de cáncer de mama pre menopáusico, los hallazgos inconsistentes de estudios que evaluaron el incremento de la circunferencia de la cintura o del peso corporal dieron como resultado la exclusión del cáncer de mama pre menopáusico de su lista. Sin embargo, puesto que el alto IMC era el tema de interés en nuestro análisis, incluimos el efecto protector de un alto IMC en el cáncer de mama en mujeres pre menopáusicas. No evaluamos el efecto de un alto IMC en el cáncer gástrico (cardias) y en los meningiomas debido a una falta de datos suficientes para calcular por separado la incidencia y mortalidad de estos tipos de cáncer a nivel poblacional.
Nuestro estudio tiene varias fortalezas importantes. Abordamos las limitaciones principales de estudios previos, al incluir más fuentes de datos y cuantificar la preponderancia de la obesidad en niños. También evaluamos sistemáticamente la solidez de la evidencia para la relación causal entre un alto IMC y problemas de salud, incluimos todos los pares de resultados del IMC para los cuales había suficiente evidencia con respecto a la relación causal. Utilizamos una distribución beta para caracterizar la distribución del IMC a nivel poblacional, un método que captura la proporción de la población con alto IMC de forma más precisa que otras distribuciones de probabilidad.12 Utilizamos la mejor evidencia disponible para determinar IMC de menor riesgo. Cuantificamos las tendencias del alto IMC y los impactos derivados de las enfermedades entre niveles de desarrollo, y calculamos la contribución de la transición demográfica y la transición y epidemiológica a los cambios en los impactos relacionados con el IMC.
Las limitaciones potenciales de nuestro estudio también deben ser consideradas. Utilizamos datos tanto auto proporcionados como medidos, con relación a la altura y el peso, y corregimos el sesgo de los datos auto proporcionados utilizando datos medidos por edad, sexo y región geográfica. Para aplicar una definición consistente para el sobrepeso y la obesidad infantil entre las fuentes, utilizamos la definición de la International Obesity Task Force y excluimos estudios que utilizaran la definición de la OMS. No propagamos la incertidumbre en el patrón de edad y el patrón de sexo que fueron utilizados para dividir los datos totales. No incorporamos la incertidumbre de los coeficientes de regresión del IMC en nuestro análisis. Los datos eran escasos para algunas ubicaciones, particularmente en años previos, y los cálculos en estas ubicaciones estaban basados en covariables a nivel nacional y datos regionales. No identificamos un patrón consistente en la relación entre datos representativos a nivel nacional y datos que representaban sólo áreas urbanas o rurales, y no pudimos corregir el sesgo potencial de esos datos. No evaluamos las tendencias en otras medidas de adiposidad que pudieran tener una mayor relación con problemas de salud específicos, incluyendo la circunferencia de la cintura y la proporción entre cintura y caderas.
Puesto que obtuvimos el tamaño del efecto del IMC en problemas de salud de estudios observacionales a largo plazo, la posibilidad de factores de confusión por hábitos de estilo de vida no puede ser excluida. Nuestro cálculo de los riesgos relativos no capturó posibles diferencias debidas al grupo étnico y no consideró la posibilidad de variación geográfica en curvas de riesgo relativo, o el IMC de menor riesgo. Además, estos estudios por lo general excluían a personas con enfermedades crónicas extendidas, del análisis del cálculo de riesgo relativo. De esta forma, nuestros cálculos representan el efecto del IMC en personas sin enfermedades subyacentes. Este punto podría ser particularmente importante para grupos de edad avanzada, en los cuales la preponderancia de enfermedades crónicas se incrementa. Finalmente, otras complicaciones probables o formas de impactos relacionados con el IMC (p. ej. impactos derivados de las enfermedades en niños) no fueron incluidas.
En conclusión, nuestro estudio proporciona una evaluación exhaustiva de las tendencias del IMC elevado y los impactos derivados de las enfermedades relacionadas. Nuestros resultados muestran que tanto la preponderancia como los impactos derivados de las enfermedades relacionadas con un alto IMC se están incrementando a nivel global. Estos hallazgos subrayan la necesidad de la implementación de intervenciones de componentes múltiples para reducir la preponderancia y los impactos derivados de las enfermedades relacionadas con un alto IMC.
Fecha: 12 de junio de 2017
Link: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1614362#t=article
Nota: Instituto Nutrigenómica no se hace responsable de las opiniones expresadas en el presente artículo.
